แบบประเมินคำนวณความคุ้มครองประกันสุขภาพ 1. ข้อมูลส่วนบุคคล ชื่อ-นามสกุล: อายุ: เพศ: ชาย หญิง อื่นๆ น้ำหนัก (กก.): ส่วนสูง (ซม.): อาชีพ: 2. ประวัติสุขภาพและพฤติกรรมสุขภาพ มีโรคประจำตัวหรือไม่? ไม่มี มี (โปรดระบุ) เคยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลภายใน 5 ปีที่ผ่านมา? ไม่เคย เคย (โปรดระบุ) สูบบุหรี่หรือไม่? ไม่สูบ สูบ (ปริมาณ มวน/วัน) ดื่มแอลกอฮอล์หรือไม่? ไม่ดื่ม ดื่ม (ความถี่) ออกกำลังกายหรือไม่? ออกกำลังกาย 3-4 ครั้ง/สัปดาห์ ไม่ออกกำลังกาย 3. ความต้องการด้านประกันสุขภาพ เลือกความคุ้มครองที่ต้องการ: ผู้ป่วยใน (IPD) ผู้ป่วยนอก (OPD) ค่าห้องพักโรงพยาบาล โรคร้ายแรง ระดับค่าห้องพัก (ต่อคืน): 1,000 - 2,000 บาท 2,000 - 5,000 บาท มากกว่า 5,000 บาท 4. งบประมาณที่สามารถจ่ายได้ คาดการณ์งบประมาณที่สามารถจ่ายเบี้ยประกันต่อปี: 10,000 - 20,000 บาท 20,000 - 50,000 บาท มากกว่า 50,000 บาท มีประกันสุขภาพอื่นอยู่แล้วหรือไม่? มี (ประกันกลุ่มจากบริษัท) ไม่มี
